授权委托书（样表）
(行政审批事项)
委托人：法定代表人或者负责人姓名
工作单位：xxxxxx公司 职 务：经理
联系电话： xxxxxxxx 身份证件号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
被委托人： xxx(人名)
工作单位：xxxxxx公司 职 务：职员
联系电话：xxxxxxxx 身份证件号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
兹委托 （被委托人姓名） 向药品监督管理机关办理 XXX （填许可项目） 事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 批件的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 x 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 x 日。
(委托人单位公章) 被委托人： xxx(人名)
x年 x 月 x 日 x 年 x 月 x 日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。
申报材料真实性自我保证声明（样表）
北京市药品监督管理局：
我单位申请 xxx事项 ，提交如下材料：
1.
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4.
5.
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7.
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9.
10.
11.
12.
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：XXX （人名） 企业公章
XX年X月 X 日 XX 年 X 月 X日
编辑：Anna
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